|
|
|
|
Sitemizde;
6458 makale
508 haber
16512 üye
14 yazar
6 uzman
bulunmaktadır. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Korku, Anksiyete ve Fobinin Tanýmlarý
Korku, yaþamý veya güvenliði tehdit eden mevcut
veya olasý bir tehlike karþýsýnda ortaya çýkan emosyonel
bir tepkidir. Güvenliði tehdit eden herhangi bir
durumda böylesi bir tepkinin ortaya çýkýþý, yaþamýn
devamý için gerekli, hatta þarttýr. Duyulan korku
sayesinde tehdit edici uyarana karþý gerekli, hatta
þarttýr. Duyulan korku sayesinde tehdit edici uyarana
karþýn gerekli acil tedbirler alýnýr ve yaþam güven
içinde sürdürülür.
Anksiyete, korkuya benzer bir duygu olmakla birlikte,
anksiyeteyi ortaya çýkaran uyaran, korkuyu ortaya
çýkaran gibi net olarak belirlenmemiþtir. Kiþi huzursuzdur,
kötü bir þey olacaðýndan endiþe etmektedir.
Ancak bu durumu açýklayacak nesnel bir tehlike ya
da tehdit kaynaðý tanýmlayamamaktadýr.
Fobide ise oluþan tepki ve anksiyete, neden olarak
gösterilen uyaranla orantýlý olmayan bir þiddette
ortaya çýkar. Fobik birey bu abartýlý tepkisinin mantýksýz
olduðunu bildiði halde, bazen panik düzeyine
varan fobik tutum davranýþlarýný önleyemez. Fobik
bireyler, fobi oluþturan ortamlarda (yer, durum veya
nesnelerden) ýsrarlý bir kaçýnma davranýþý gösterirler.
Sýnýrlý korkular bir çok insanda görülebilir. Bu tür
korkular özellikle çocukluk döneminde doðal kabul
edilir. Bunlar bireyin özgürce yaþamasýný
engellemediði gibi, çoðu kez herhangi bir terapötik
müdahale gerektirmezler. Korku ancak insanýn
yaþamýný kýsýtladýðý, özgürce yaþamasýný önlediði
zaman fobik özellik kazanýr. Fobilerde görülen
anksiyete, panik bozuklukta olduðu gibi beklenmedik
veya yaygýn anksiyete bozukluðunda olduðu
gibi serbest ve süregen deðil, özgül bir nesne, yer ya
da duruma baðlýdýr.
Fobiler üç alt grupta ele alýnmaktadýr:
Fobik Bozukluklar
Doç. Dr. Mehmet Z. SUNGUR*
Özet
Fobiler, neden olarak gösterilen uyaranla orantýlý olmayan þiddette ortaya çýkan anksiyete ve bu
abartýlý anksiyete tepkisinin mantýksýz olduðunu bilmesine karþýn bineyin kaçýnma davranýþlarýný
engelleyemediði yer, durum, nesne ve iþlevlere iliþkin duygu ve tepkilerini tanýmlar. Bu yazýda
bireyin özgürce yaþamasýný engelleyen ve günlük etkinliklerini kýsýtlayarak, yaþam kalitesini
düþüren fobilerin pratisyen hekimler ve psikiyatri uzmanlýk öðrencileri tarafýndan tanýnmasýný ve
tedavisini kolaylaþtýracak pratik bilgiler aktarýlmýþtýr.
PSÝKÝYATRÝ DÜNYASI 1997;1:5-11
* Ankara Üniversitesi Týp Fakültesi Psikiyatri Anabilim
Dalý, ANKARA
PSÝKÝYATRÝ DÜNYASI 1997;1:5-11
ZUNGUR MZ.
6
1. Agorafobi
2. Özgül fobiler
3. Sosyal fobi
Epidemiyoloji
Yaþantýyý fazlaca kýsýtlamadýðý durumlarda tedaviye
baþvuru nadir olduðundan, fobik bozukluðun sýklýk
ve yaygýnlýðýný saptamak zordur. Ayrýca agorafobinin
tanýmýnda kullanýlan ölçütlerin farklýlýðýna
baðlý olarak, birbirleriyle tutarlý olmayan oranlar
bildirilmektedir. Bazý klinisyenlerin panik nöbetleri
olmaksýzýn agorafobinin görülmeyeceðini belirtmelerine
karþýn, epidemiyolojik çalýþmalar bunun
tersi sonuçlar vermiþtir. Bu epidemiyolojik çalýþmalardan
biri agorafobiklerin %25-50’sinde panik
ataklarýnýn görülmediðini belirtmektedir.
Agorafobinin 6 aylýk yaygýnlýðý %2.8-5.7 olarak
bildirilmektedir. Buna raðmen agorafobikler, psikiyatristler
tarafýndan görülen fobik hastalarýn %60’ýný
oluþtururlar. Agorafobiklerin üçte ikisi kadýndýr. Bu
oran hem tedavi için baþvuranlar, hemde genel
popülasyon için ayný þekilde geçerlidir. Agorafobide
görülen bu cinsiyet ayrýmý oldukça çarpýcýdýr. Oysa
ayný çarpýcýlýk agorafobinin eþlik etmediði panik
bozukluk, sosyal fobi ve obsesif kompulsif bozukluk
için geçerli deðildir. Agorafobiler genellikle erken
eriþkin dönemde (18-35 yaþlar arasýnda) baþlar.
Çocukluk döneminde “ayrýlýk anksiyetesi” yaþayanlarda
daha erken baþladýðý ileri sürülmektedir.
Sosyal fobiler, agorafobilerden sonra ikinci sýklýkta
görülür. Psikiyatristler tarafýndan görülen fobik
hastalarýn %25’ini sosyal fobiler oluþturmaktadýr.
Diðer fobilerden farklý olarak erkek ve kadýnlarda
hemen hemen eþik sýklýkta görülürler. Fobinin
baþlangýcý genellikle çocukluk ve sýklýkla ergenlik
dönemine rastlar. Ancak, sosyal fobiklerin tedavi için
baþvurmalarý genellikle sorunun baþlangýcýndan 6 ile
20 yýl sonra olmaktadýr.
Özgül fobiler ise daha çok kadýnlarda görülmektedir.
Herhangi bir yaþta baþlayabilir ve tedavi edilmezlerse
yýllarca devam edebilirler. Bu grup içinde en
sýk rastlanan ^”hayvan fobileri” ise genellikle erken
çocukluk döneminde baþlamaktadýr.
Fobilerin Sýnýflandýrýlmasý ve baþvuru
Yakýnmalarý
1) Agorafobi
Kelime anlamýyla meydan ya da açýk alan korkusu
olarak tanýmlanan agorafobi günümüzde daha
geniþ bir anlamda kullanýlmaktadýr. Kalabalýklarda,
evden ayrýlmakla, evde yalnýz kalmakla, sinema, tiyatro,
otobüs, tren uçak gibi toplu yerlerde bulunmakla
ortaya çýkan korkular agorafobi kapsamý
içinde ele alýnmaktadýr. Baþka bir deyiþle agorafobi
güvenli olarak kabul edilen ortamlarda (bu güvenli
yer genellikle ev ya da alýþýk olunan çevre olmaktadýr)
uzak olma ile ortaya çýkan korkularý tanýmlamaktadýr.
Agorafobikler, bu tür ortamlarda kaçmakta/
kaçýnmakta ve çoðu bu gibi ortamlarda yalnýz
olduklarýnda daha da çok korkmakta, bu nedenle
güvenli olarak gördükleri bölgelerin dýþýna çýktýklarýnda
yanlarýnda tanýdýklarý birinin varlýðýna
gereksinme duymaktadýrlar. Tüm fobik durumlar
içinde bireyi en çok çaresiz býrakan fobi türü budur
ve bazý agorafobikler zaman içinde tamamen eve
baðlý/baðýmlý bir duruma gelirler.
Sosyal fobiklerde farklý olarak kalabalýk ortamlarda,
baþkalarý tarafýndan olumsuz deðerlendirilme korkularý
deðil, kalabalýkta bayýlma, kontrolü kaybetme,
kalabalýk içinde sýkýþýp kalma korkularý yaþarlar. Bu
tür korku verici ortamlarda, ortamdan kaçýþ için
gerekli çýkýþý görememek veya bu çýkýþa uzak olmak
agorafobiyi provoke eder. Bir baþka deyiþle, agorafobisi
olan hasta eðer bir biçimde kalabalýk bir
ortama girmiþsi (sinema, tiyatro, otobüs gibi) çýkýþa
yakýn bir yerde oturmayý tercih edecektir. Bunun
nedeni, ani bir sýkýntý oluþtuðunda kendisini bulunduðu
ortamdan dýþarý atabilmektedir,
Agorafobiklerin korku duyduklarý durumlar þu þekilde
sýralanabilir:
- Büyük bir maðaza ya da alýþveriþ merkezinde olmak
- Tren, otobüs, vapur, uçak gibi toplu taþýma araçlarý
içinde olmak
- Kalabalýk içinde, iþlek caddelerde olmak
- Þehirlerarasý seyahat
- Kuyrukta beklemek
- Sinema, tiyatro gibi kalabalýk ve kapalý yerlerde
olmak.
Yaþanýlan korkunun þiddetine ve kaçma/kaçýnma
davranýþýnýn miktarýna baðlý olarak bireyin yaþamýný
kýsýtlayan agorafobinin uygun bir biçimde tedavi
edilmediði zaman, hastayý tamamen eve baðlayacak
bir noktaya geleceði açýktýr. Agorafobi yalnýzca bu
hastalýðý yaþayan kiþi için deðil, yakýn çevresi için de
ciddi bir sorun oluþturmaktadýr.
2) Özgül fobiler
Bu tür fobiler özgül nesne ya da durumlarla sýnýrlý
fobilerdir. Basit fobiler olarak da adlandýrýlýrlar.
Hayvan korkularý, yükseklik, karanlýk, þimþek, asansör,
kapalý yer, diþçi, kan, hastalýk, enjeksiyon, genel
tuvaletlerde idrar ve defekasyon yapma korkularý bu
grup içinde yer alýr. Sözü edilen özgül durum veya
nesnelerle karþýlaþma agorafobi ve sosyal fobi
durumlarýnda olduðu gibi panik ataklarýnýn ortaya
çýkmasýna neden olabilir. Bu nedenle diðer fobikler
gibi fobik uyaranlardan kaçýnma eðilimi belirgindir.
Fobik nesne ya da durumla karþýlaþma olasýlýðý beklenti
anksiyetesine neden olur. Ýþte bu nedenle fobik
uyaranla karþýlaþýlabilecek ortamlara girmeden önce
ayrýntýlý bilgi edinme gereksinmesi ortaya çýkar.
Yaþanan sorunun ciddiyeti ve bireyin yaþamýný kýsýtlama
düzeyi, fobik nesne ya da durumdan kaçýnabilmenin
kolay olup olmamasýyla yakýndan ilgilidir.
Kaçýnma davranýþlarý arttýkça korkular artar, korkular
arttýkça kaçýnma davranýþlarý artar ve böylelikle kýsýr
bir döngü içinde fobiler yýllarca devam edebilir.
Kaçýnma davranýþlarý ile fobiler arasýndaki bu kýsýr
döngü aslýnda yalnýz özgül fobiler için deðil tüm
fobiler için ayný biçimde geçerlidir.
Fobik nesne durumla karþýlaþmak yanýsýra, bu tür
nesne ve durumlarýn hayal edilmesi ya da resmi veya
görüntüsünün bile anksiyete yanýtýný ortaya çýkarmakta
yeterle olacaðý unutulmamalýdýr.
Fobik uyaranla karþýlaþýldýðýnda çarpýntý, terleme,
ateþ basmasý, bayýlacak veya çýldýracak gibi olma
duygularý sýk getirilen yakýnmalardýr. Kan fobilerinde
ise bireylerin bayýlmaktan korkmalarý, diðer fobilerdekilerden
farklý olarak gerçek dýþý deðildir. Baþka
bir deyiþle kan korkusu olan bireylerde kalp atým
sayýsýnda ve kan basýncýnda düþme görülür ve bu
durum bayýlma ile sonuçlanabilir. Hastalýk fobileri
içinde radyasyon ve veneryal enfeksiyon korkularý ve
de son yýllarda AIDS korkularý özel bir yer tutmakta
ve sýk görülmektedir.
3) Sosyal Fobi
Kiþinin dikkat odaðý olacaðý ve kendini güç durumda
býrakacak biçimde davranacaðý gibi gerekçelerle,
belirli sosyal ortamlarda (kalabalýk içinde) bulunmaktan
korkmasý durumudur. Sosyal fobikler, agorafobiklere
oranla daha küçük gruplar önünde kaygý
duyar ve kaçýnma davranýþlarý gösterirler. Sosyal fobi
belirli ortamlarla sýnýrlý (kalabalýkta yemek yemek,
kalabalýk önünde konuþmak, karþý cinsiyetten biriyle
yüzyüze gelmek gibi) olabileceði gibi yaygýn da (aile
çevresi dýþýnda tüm sosyal ortamlarda) olabilir.
Kalabalýk ortamlarda ortaya çýkan kusma korkusu
önemli bir bulgudur. Sosyal fobi genellikle düþük
benlik sayýsý ve eleþtirilme korkularý ile birlikte
görülür. Sosyal fobisi olan kiþi bir yandan
baþkalarýnýn bakýþlarýný üzerinde hissettiði ve eleþtirilebileceðini
düþündüðünden aþýrý bir anksiyete
yaþamakta, bir yandan da anksiyete belirtilerinin
farkedilmesi sonucu aþaðýlanacaðýndan ve gülünç
duruma düþüceðinden korkmaktadýr. Bu tür hastalarda;
yüzde kýzarma, ellerde titreme, bulantý, sýk
idrara gitme, terleme gibi anksiyete belirtileri sýk
görülür. Hasta bu belirtilerden birisi ile hekime
baþvurabilir. Semptomlar bazen panik ataklarý
düzeyine kadar artabilir. Sosyal ortamlarda görülen
kaçma/kaçýnma davranýþlarý belirgindir ve bu kaçýnmalar
kiþiyi tam bir sosyal izolasyon içine sokabilir.
Bu kiþiler ellerinin titremesi sonucu yedikleri ya da
içtiklerini üzerlerine dökecekleri, lokmanýn boðazlarýna
takýlacaðý korkusuyla restorana gitmekten,
yemekli toplantýlara katýlmaktan kaçýnabilirler.
Yabancý biriyle tanýþmak konusunda ciddi güçlükleri
vardýr. Baþkalarýnýn önünde yazý yazarken, imza
atarken ellerinin titreyeceði korkusunu yaþayabilirler.
Konuþurken göz temasý kurmaktan kaçýnabilirler.
Alýþveriþ sýrasýnda satýcýnýn kendilerine yönelik ilgilerinden
rahatsýz olur, ýsrarlý bir satýcýya karþý koymakta,
satýn aldýklarý bozuk bir malý maðazaya
götürmekte zorlanabilirler. Fikir ayrýlýklarýný söylemekte,
otorite konumundaki kiþilerle konuþmakta
güçlük çekerler.
Etiyoloji
1) Psikanalitik Görüþ
Freud, fobik nevrozu ya da kendi terimiyle
“anksiyete histerisi”ni çözülmemiþ ödipal çatýþmalarýn
bir sonucu olarak görmektedir. Ensesti
içerikli cinsel dürtüler özünde kastrasyon korkusu
olan bir anksiyeteyi harekete geçirmektedir.
Bu tür dürtüler bilince çýkmasýný engellemek üzere
ego bastýrma mekanizmasýný devreye sokmakta
ancak bastýrma yetersiz kaldýðýndan, ego yardýmcý
savunma mekanizmasý “yer deðiþtirme”dir. Bu
mekanizma ile cinsel çatýþma asýl nesnesinden (çatýþmayý
doðuran kiþi, nesne veya durumdan) koparak,
ilgisiz gibi görünen bir baþka nesne veya durumdan)
koparak, ilgisiz gibi görünen bir baþka nesne veya
PSÝKÝYATRÝ DÜNYASI 1997;1:5-11
FOBÝK BOZUKLUKLAR
7
duruma kayar (atlardan korkan küçük Hans’ýn aslýnda
babasýndan korkuyor olmasý gibi). Seçilen fobik
nesne veya durum birincil çatýþma kaynaðýný sembolize
etmektedir. Yine seçilen bu nesne veya
durum birincil çatýþma kaynaðýndan çok daha kolay
kaçýnýlabilir özellik göstermektedir. Kaçýnma biçimindeki
savunma mekanizmasý ise böylelikle
anksiyeteyi önlemek amacýyla kendiliðinden
harekete geçmektedir.
2) Öðrenme Kuramlarý
a) Ön hazýrlýk kuramý
Bütün türler bazý þeyleri diðerlerinden kolay öðrenir.
Ýnsanlarda da bazý korkular ön hazýrlýk sonucu diðerlerinden
daha kolay geliþir. Örneðin kuduz ve köpek
balýðý korkusu insanlarda oldukça yaygýndýr. Ön
hazýrlýk kuramý fobilerden neden belirli nesne veya
durumlarla ilgili olarak daha sýk ortaya çýktýðýný açýklar.
Ýnsan türü geliþimi sýrasýnda olasý tehlikeli
durumlara karþý kolayca korku kazanacak bir
biçimde proðramlanmýþtýr. Ne var ki öðrenmenin bu
evrimsel yaný uzun yýllar ihmal edilmiþ, evrensel yaný
(türler arasýnda farklýlýk göstermediði) üzerinde
durulmuþtur.
b) Klasik ve Edimsel Koþullanma Modeli
Klasik koþullanma modeline göre özünde korkutucu
olmayan bir uyaran, korkutucu bir uyaranla eþleþtirildiðinde,
korkutucu olmayan uyaran nötral özelliði
kaybederek, korkutucu bir biçime dönüþebilir.
Watson ve Rayner’in küçük Albert olgusu buna en
güzel örnektir. 11 aylýk küçük Albert’in baþlangýçta
beyaz farelerden korkmazken, daha sonralarý; beyaz
fareye her uzanýþýnda çýkartýlan büyük bir gürültü
sonucu ayný fareye fobik hale getiriliþini anlatan bu
olgu klasik koþullanmanýn önemini ortaya koymuþtur.
Ancak, daha sonralarý yapýlan benzer çalýþmalarda
korkunun ayný biçimde koþullandýrýlmadýðý saptanmýþ
ayrýca kiþi anksiyete oluþturan durumun dýþýna
alýndýðýnda korkunun söndüðü gösterilmiþtir. O
halde klasik koþullandýrma, hiç sönmeden yýllarca
devam eden klinik fobileri açýklamakta yetersiz
kalmaktadýr. Ayrýca bu modele göre fobi oluþumu
için gerekli olan travmatik yaþantý öykülerine birçok
fobik hastada rastlanmamaktadýr. Edimsel koþullanma
modeline göre bir davranýþýn oluþma sýklýðýný
belirleyen en önemli etken, o davranýþýn oluþma sýklýðýný
belirleyen en önemli etken, o davranýþýn oluþturduðu
sonuçlardýr. Bir davranýþ ödül alýyorsa
tekrarlayacaktýr. Fobilerin baþlýca semptomu
anksiyetedir. Belirli kaçýnma davranýþlarý kiþiyi
anksiyeteden koruduðundan bir tür dýþ pekiþtireç
gibi iþlev görerek fobinin devamýna neden olur.
Deneysel koþullarda þok gibi rahatsýz edici uyaranlardan
kurtulmanýn kafesin elektrik þoku gelen kýsmýndan
kaçmak ya da o tarafa hiç gitmemek
olduðunu anlayan deney hayvaný þok yemez.
Böylelikle deney deney hayvaný kaçýnma/kaçma
davranýþlarý sonunda þok yemekten (cezadan) kurtulmuþ
olur. Ýþte rahatsýz edici uyaranýn oluþturduðu
sýkýntýnýn sýklýðýný ve þiddetini azaltan kaçýnma
davranýþlarý bu biçimde öðrenilir.
c) Mowrer’in iki aþamalý öðrenme modeli
Mowrer klasik ve edimsel koþullanma kavramlarýný
bir araya getirerek fobilerin oluþumunu açýklayan ve
kendi adýyla anýlan modeli ortaya atmýþtýr. Bu modele
göre klasik koþullanma ile öðrenilen ya da
kazanýlan korku, kaçýnma davranýþlarý ile edimsel
olarak koþullanmaya devam ederek pekiþir.
d) Sosyal öðrenme
Bu tür öðrenmede gözlemlenenler ve gözlemleyenler
vardýr. Gözlemlenenlerce taþýnan model bilgi,
gözlemleyenlerde simgesel düzeyde yeni davranýþ
kalýplarý ortaya çýkar. Baþka bir deyiþle öðrenme
baþka örnekleri ya da rol modellerini gözlemleyerekte
gerçekleþebilir. Bu tür öðrenmeye sosyal öðrenme
yanýsýra modelleme yolu ile öðrenme ya da gözleme
dayalý öðrenme gibi adlar verilir. Pek çok korku ve
ön yargýlar çocukluk ve ergenlik döneminde
gözlemleyerek öðrenilir. Yýlan örümcek ve bazý etnik
gruplara yönelik korkunun nesiller boyunca
deðiþmeden transfer edilebilmesi bu yolla olmaktadýr.
Ýnsanlardaki korkularýn gözlem yolu ile
baþlayýp devam edebiliceðine iliþkin en güzel kanýtlardan
biri kalabalýkta oluþan paniðin yayýlma
biçimidir. Ayný panik ortamýnda bir baþka kiþinin
cesur ve mantýklý davranýþý ise bu yeni davranýþýn
benimsenmesine ve paniðin yayýlmasýnýn engellenmesine
neden olabilir. Sosyal öðrenme, bu baðlamda,
hem korkularýn artmasýný hem de azalmasýný
açýklayabilmekle birlikte, inatçý korkularý açýklamakta
yetersiz kalmaktadýr.
3) Biliþsel etkenler
Bu modele göre korkunun ortaya çýkýþýna neden
olan temel etken, korkuyu oluþturan
durum/yer/nesne ile ilgili olumsuz düþünce ve
inançlardýr. Ayný modele göre fobik olgularýn
çoðunda, fobik durumdan önce, bu durumla ilgili
PSÝKÝYATRÝ DÜNYASI 1997;1:5-11
ZUNGUR MZ.
8
olumsuz düþüncelerin varlýðý söz konusudur. Ellis ise
fobik hastalarýn mantýksýz düþünce eðiliminde
olduðunu ve esasta bu mantýksýz düþünce eðiliminde
olduðunu ve esasta bu mantýksýz inanç ve
düþüncelerin anksiyeteye neden olduðunu ileri sürmüþtür.
Ancak halen korku davranýþýnýn ortaya
çýkýþýnda biliþsel etkenlerin rolü kesinlik kazanamamýþtýr.
Fobilerdeki Ýnkübasyon Dönemi
Travmatik bir deneyim söz konusu olsa bile,
geçmiþteki travmatik yaþantý ile fobik durumun
ortaya çýkýþý aransýndaki inkübasyon dönemi; insanlarda
deney hayvanlarýndan çok daha uzun sürmektedir.
Bu süre bazen yýllar almaktadýr. Bu durum
inkübasyon döneminin kiþileri fobinin geliþmesine
duyarlaþtýrdýðýný düþündürmektedir. Fobik birey
travmayý düþündüðünde gerginliði artmakta,
gerginliði arttýkça kaçýnma davranýþlarý da artmaktadýr.
Sonuçta fobik birey kendisini anksiyete oluþturan
ortamlardan kaçarak korunmaktadýr. Kaçarak
gerginliðinin azaldýðýný gördükçe, kaçýnma
davranýþlarýný daha da arttýrmakta, böylelikle kýsýr bir
döngü içine girmektedir. Ýnkübasyon dönemi,
sonuçta kaçýnma davranýþlarýný arttýrarak korkuyu
büyütmekte ve zaman içinde kiþiyi tamamen iþlev
yapamaz duruma getirmektedir.
Ayýrýcý Taný
a) Depresyon: Depresif hastalardaki ilgi kaybý ve
zevk almama, dýþ dünyadaki aktivitelerden uzak durmaya
neden olabilir. Bu isteksizlek, fobilerde
görülen kaçýnma davranýþlarý ile karýþabilir ve hasta
yanlýþlýkla sosyal fobi veya agorafobi tanýsý alabilir.
Ancak hem agorafobide, hem de sosyal fobide ikincil
olarak ortay çýkan depresyonun sýk görüldüðü
unutulmamalýdýr.
b) Obsesif-kompulsif bozukluk: Bu bozukluðu
fobilerden ayýrmak bazý durumlarda çok güç olabilir.
Fobik bireyler fobik nesne ve durumlardan kaçarak
kendilerini korurlar. Oysa obsesif-kompulsif bozuklukta
birey anksiyete oluþturan durumla aþýrý bir
uðraþý içindedir. Obsesif-kompulsif bozukluk
gösteren bireylerde son yýllarda ortaya konan “aþýrý
sorumluluk” duygusu, bu bireylerin kendilerine veya
yakýnlarýna zarar gelmemesi amacýyla, anksiyete
oluþturan durumlarla aþýrý uðraþmalarýna ve
preoküpe olmalarýna neden olmaktadýr. Her ik
bozukluðun ayný hastada birarada bulunabileceði di
dikkate alýnmalýdýr.
c) Panik bozukluk: “Panik bozukluðu”
bölümünde tartýþýlmýþtýr.
d) Þizofreni: Þizofreni baþlangýcýnda yoðun
anksiyete ve fobik belirtiler görülebilmektedir. Ayrýca
þizofrenik hastalarda içe kapanma, insanlardan
kaçma ve uzaklaþma biçiminde görülen belirtiler
agorafobi ve özellikle sosyal fobi ile karýþabilir.
Tedavi
a) Ýlaç tedavisi: Özgül fobilerde en geniþ çalýþma
imipramin ile yapýlmýþ ancak etkili bulunamamýþtýr.
Diazepam ve beta blokerler ise dolaylý olarak ve
ancak kýsmen (belirli otonomik semptomlar
üzerinde) etkilidir. Sonuç olarak özgül fobilerde ilaç
tedavisinin etkili olduðunu söylemek zordur.
Agorafobi ile birlikte panik bozukluðunda, panik
ataklarýný hedef alan bir ilaç tedavisi uygulanabilir.
Panik ataklarýnýn tedavisinde en çok kullanýlan ilaç
alprazolam (Xanax)’dýr. Bu konu panik bozukluðunun
ilaç tedavisi bölümünde detaylý olarak
yazýlmýþtýr. Özetle belirtmek gerekirse alprazolam
panik nöbetlerini antidepresanlardan çok daha kýsa
sürede ortadan kaldýrabilmektedir. Ancak ayný þey
kaçýnma davranýþlarý için geçerli deðildir. Baþka bir
deyiþle ilaç, fobinin oluþturduðu anksiyete üzerinde
daha etkili, kaçýnma davranýþlarý üzerinde ise daha
az etkilidir. Sosyal fobilerin ilaçla tedavisi; “Sosyal
fobi” bölümünde detaylarýyla aktarýlmýþtýr. Özetle,
sosyal fobi tedavisinde son yýllarda en çok kullanýlan
ilaç seçici ve geri dönüþümlü monoamin oksidaz
inhibitörleri (moklobemid) olmuþtur. Seçici serotonin
geri alým inhibitörleri, benzodiazepinler ve
beta blokerler (özellikle performans anksiyetesinde)
sosyal fobinin tedavisinde kullanýlan diðer ilaçlardýr.
b) Psikoterapiler: Biliþsel-davranýþçý terapilerden
önce fobik bozukluklarýn tedavisinde Freudian
psikanaliz ve dinamik oryantasyonlu psikoterapiler
kullanýlmakta idi. Bu yaklaþýmlar fobilerin
daha derinde yani bilinçaltýnda saklý sorunlarýn ve iç
çatýþmalarýn birer sembolik ifadesi olduðunu ileri
sürüyor ve bu nedenle bilinç dýþýný inceleme yöntemleri
ile (serbest çaðrýþým, hipnoz, rüya yorumlarý,
narkoanaliz gibi), sorunlarýn bilince getirilmesi ve
üzerinde çalýþýlmasýnýn, anksiyeteyi ortadan kaldýracaðý
düþünülüyordu. Böylesi bir tedavi bazen çok
deðerli olabilmekle birlikte, çoðu ke çok zaman alýyor
(bazen yýllar) ve elde edilen sonuçlar pek
yüzgüldürücü olmuyordu. Günümüzde davrýnýþçý
yaklaþýmlar özellikle özgül fobilerin tedavisinde
birkaç gün, birkaç hafta içinde etkili olabilmektedir.
PSÝKÝYATRÝ DÜNYASI 1997;1:5-11
FOBÝK BOZUKLUKLAR
9
Davranýþçý Terapiler
Davranýþ tedavileri, oldukça genel bir ifadeyle,
öðrenme ilkelerinin davranýþ bozukluklarýnýn analiz
ve tedavilerine sistematik bir biçimde uygulanýþý
olarak tanýmlanabilir. Baþka bir deyiþle davranýþ
tedavileri, öðrenme ilkeleri kullanarak insan
davranýþlarýnda ölçülebilen ve gözlemlenebilen
deðiþiklikler oluþturan tedavi yaklaþýmýdýr. Bu yaklaþým
çerçevesinde uyumsuz davranýþlar, örneðin
fobik kaçýnma davranýþlarý, yanlýþ öðrenmeler
aracýlýðýyla sonradan kazanýlmýþ davranýþlar olarak
kabul edilir.
Bu nedenle tedavi bir yandan bu uyumsuz davranýþ
biçimleri ortadan kaldýrýlýrken, bir yandan da yeni ve
daha uyumlu davranýþ biçimleri öðretilmeye çalýþýlýr.
Davranýþçý yaklaþýmlar, psikanalizden farklý olarak,
mevcut sorunun kökeninde var olduðu ileri sürülen
iç çatýþmalarýn analizi yerine, doðrudan “hedef
uyumsuz davranýþ” üzerinde odaklanýr. Böylelikle
tedavide ele alýnan da nesnel olarak ölçümü
mümkün olmayan bilinçdýþý süreçler yerine
ölçülebilen ve gözlemlenebilen uyumsuz davranýþlar
olmaktadýr. Davranýþçý yaklaþýmlar baþlangýçta birer
semptom gibi görülen “hedef uyumsuz
davranýþlarý” doðrudan deðiþtirmeye yönelik
olmalarýndan dolayý oldukça yüzeysel bulunmuþtur.
Böyle bir tedavinin kalýcý etkisinin olamayacaðý ve bir
süre sonra belirtilerin yineleyeceði ya da semptom
deðiþimi olacaðý ileri sürülmüþtür. Analitik kuramlarla,
öðrenme kuramlarýnýn semptom anlayýþýndaki
uzlaþmazlýktan kaynaklanan bu tür kaygýlar uzunlamasýna
kontrollü izleme çalýþmalarý, tedavi sonunda
elde edilen olumlu sonuçlarýn izleme döneminde de
devam ettiðini göstermiþtir. Çünkü hedef uyumsuz
davranýþlar birer semptom deðil, bireyin temel
yaþam alanlarý olan iþ sosyal ve özel yaþamlarýný kýsýtlayan
davranýþlardýr. Fobinin bireyin iþ-sosyal ve özel
yaþamýný ne kadar kýsýtladýðý düþünülecek olursa,
yaþam kalitesini giderek düþüren ve bireyin özgürce
iþlev görmesine engel olan kaçýnma davranýþlarýný
ortadan kaldýrmaya yönelik davranýþ tedavilerinin
önemi kendiliðinden anlaþýlýr.
Davranýþ tedavilerinde amaç, semptomatik tedavilerde
olduðu gibi sorunu bastýrmak deðil, sorunla
baþa çýkma becerilerini kazandýrmaktýr. Baþka bir
deyiþle amaç fobi oluþturan uyaranlarla karþý karþýya
kalýnca ortaya çýkan anksiyeteyle baþa çýkmak becerileri
kazandýrmaktýr. Ýþte bu nedenle davranýþ tedavilerinde
nüksler oldukça düþük oranlarda görülmektedir.
Fobiler alýþtýrma ilkesine dayalý davranýþçý yaklaþýmlarla
oldukça etkili bir biçimde tedavi edilebilmektedir.
Hasta, fobik anksiyete oluþturan yer, durum ve
nesnelerle anksiyetesi azalýncaya kadar karþý karþýya
getirilir. Hastaya her duygunun olduðu gibi
anksiyetenin de bir ömrünün olduðu ve bir süre
sonra þiddetinin baþlangýç düzeyine göre belirgin
biçimde azalacaðý anlatýlýr. Anksiyetenin çok þiddetli
olduðu dönemlerde ise anksiyeteyle baþa çýkmaya
yönelik bireysel ve davranýþçý yöntemler öðretilir.
Genel olarak; alýþtýrma oturumlarý sýrasýnda terapist,
kaçýnýlan ortamdan hasta ile birlikte bulunur. ve
buna “terapist eþliðinde yapýlan alýþtýrma tedavisi”
adý verilir. Hastalarýn terapistle birlikte yürüttükleri
alýþtýrma oturumlarý oldukça yararlý olmakla birlikte,
bu yöntem terapist yönünden oldukça zaman alýcý
ve dolayýsýyla pahalý olabilmektedir. Hastalarýn terapist
eþliði olmaksýzýn “kendi kendilerine yürüttükleri
alýþtýrma terapileri”nin önemi ve etkinliði
anlaþýldýkça, terapilerin uygulama biçiminde bir
yenilenme hareketine geçilmiþtir. Bu yaklaþýmda
hasta kaçýnma davranýþý gösterdiði ortama yalnýz
baþýna gönderilmekte ve terapi seansý içinde
öðrendiði anksiyeteyle baþa çýkma yöntemlerini
gerçek yaþam koþullarýnda uygulamaktadýr.
Böylelikle terapist hastayla herbiri45-90 dakika süren
uzun alýþtýrma oturumlarýna katýlmaktan kurtulmaktadýr.
Özetle yaklaþým terapistin rolünü sýnýrlamakta,
terapiye ayýrdýðý süreyi kýsaltarak tedaviyi oldukça bir
biçime sokmaktadýr.
Alýþtýrma tedavisinin klasik uygulama biçiminde
yapýlan bu deðiþiklik davranýþ tedavilerinin polikilinik
koþullarýnda ya da pratisyen hekimler tarafýndan kullanýlabilirliðini
gündeme getirmiþtir. Yapýlan çalýþmalar
uygun bir tedavi oturumunun terapistin yanlýzca
15-20 dakikasýný aldýðýný göstermiþtir. Bu kýsýtlý
süre içinde terapist son görüþmeden itibaren
yürütülen ve çizelgeler halinde terapiste getirilen ev
ödevlerini denetlemekte ve bir sonraki seansa kadar
yürütülecek ev ödevlerini hasta ile birlikte belirlemektedir.
Ev ödevleri alýþtýrma ilkesine dayalý
tedavilerin deðiþmez bir parçasý olup, tedavi oturumlarý
arasýnda kendi kendilerine yürüttükleri
aktiviteleri tanýmlamak için kullanýlýr.
Klinik çalýþmalar 45-90 dakika süren uzun süreli
alýþtýrma oturumlarýnýn, daha kýsa süreli yapýlanlardan
etkili olduðunu göstermiþtir. Baþka bir deyiþle,
hasta ev ödevlerini en az 45 dakika süreyle yürütmeleri
önerilir. Alýþtýrma tedavisi sýrasýnda hem
PSÝKÝYATRÝ DÜNYASI 1997;1:5-11
ZUNGUR MZ.
10
davranýþ, hem de düþünce olarak kaçma ve kaçýnma
engellendiðinde tedavi etkinliði artmaktadýr.
Biliþsel Terapiler
Biliþsel psikoloji uyaranla tepki arasýndaki mental
süreçleri inceler. Biliþsel modele göre A noktasýnda
yaþanan bir olaya, C noktasýnda verilen emosyonel
yanýt, B noktasýnda A olayý ile ilgili olarak yapýlan
yoruma baðlýdýr. Biliþsel modelin bu basitleþtirilmiþ
ABC düzeyindeki tanýmý son derece basit ve anlaþýlýr
görünmekle birlikte, B noktasýndaki biliþsel iþlevler
oldukça karmaþýk ve çoðu kez bireyin bilinçli olarak
farkýna varamadýðý süreçlerden geçer. Örneðin A
noktasýndaki fobik uyaran C noktasýnda panik veya
anksiyete oluþturuyor olsun. C noktasýndaki panik
veya anksiyete duygusu aslýnda B noktasýnda fobik
uyaranla karþýlaþmanýn oluþturacaðý sonuçlarla ilgili
olarak yapýlan yoruma baðlýdýr. Sosyal fobik hastanýn
sosyal ortamlara girince anksiyete yaþamasý
aþaðýlanacaðý veya gülünç duruma düþeceði
endiþeleri ile ilgilidir. Agorafobik hastanýn kalabalýk
ortamlara girince geçirdiði panik ataðý çýldýrma,
bayýlma, ölme korkularýyla ilgilidir. Bu tür örnekler
çoðaltýlabilir. Biliþsel tedavilerde amaç korkularýn
temelinde yer alan bu tür abartýlý beklenti ve olumsuz
düþüncelerin hastayla birlikte ele alýnarak
düzeltilmesidir. Örneðin panik ataklarý ile giden agorafobinin
tedavisinde ortaya çýkan bedensel belirtilerin
katastrofik bir biçimde ölümle baðlantýlý olarak
yorumlanmasý hastanýn korkularýný azaltacaktýr. Yine
sosyal fobik olgunun reddedilme gibi biliþsel düzeydeki
endiþelerinin öncelikle ele alýnmasý ve
düzeltilmesi, davranýþçý uygulamalarýn sonuçlarýný
daha da iyileþtirecektir. Bu nedenle günümüzde biliþsel
ve davranýþçý terapiler birlikte uygulanmakta ve
böylelikle uyumsuz düþünce ve davranýþlar birlikte
ele alýnmaktadýr.
Hasta ve aileye bilgi ve danýþmanlýk
Hasta ve aileye hastalýkla ilgili bilgi ve tedavinin nasýl
yapýlacaðýna iliþkin bir rasyonel sunmak, yýllar
boyunca bireyin ve ailenin yaþam kalitesini bozan ve
iþlevselliðini azaltan fobik bozukluklarýn tedavisinde
ilk aþama olmalýdýr. Bu süreç içinde hasta ve yakýnlarýna
þu tür bilgiler verilebilir;
- Anksiyete, rahatsýz edici bir duygu olmasýna ve
hoþnutsuzluk oluþturmasýna karþýn bireye zarar vermez.
- Anksiyetenin de aynen diðer duygular gibi bir
ömrü vardýr. Öfke, sevinç, kýzgýnlýk gibi duygular
nasýl belirli bir süre sonra azalýyorsa, anksiyetede
ömrünü tamamladýðý zaman artýk rahatsýzlýk vermeyecektir.
- Kaçmak ve kaçýnmak yerine, sistematik bir tedavi
proðramý içinde fobik nesne ve durumlarýn üstüne
gidiydiðinde, bu tür durum ve nesnelerin oluþturduðu
anksiyete alýþma yolu ile giderek azaltmakta ve
sonuçta kaçýnma davranýþlarýnýn üstesinden
gelinerek iþlevsellik yeniden kazanýlabilmektedir.
- Bazen fobiler uygun bir tedavi ile hobi biçimine
dönüþtürülebilmektedir. Örneðin köpek fobisi olan
pek çok kiþi, üzerine gitme yöntemi ile tedavi
edildiklerinde evlerine köpek almaktadýrlar.
Tedavi süreci içinde aile ile iþbirliði büyük önem
taþýr. Hatta uygun görüldüðünde, aile üyelerinden
biri yardýmcý terapist olarak tedavi sürecine aktif bir
biçimde katýlabilir.
PSÝKÝYATRÝ DÜNYASI 1997;1:5-11
FOBÝK BOZUKLUKLAR
11
Yararlanýlan ve Önerilen Kaynaklar
1. Alkubaisy T, Marks IM, Logsdail B, Sungur MZ. (1992)
Role of expouse homework in phobia reduction: a controlled
study. Beh Ther, 23:599-621.
2. Amies PL, Gelder MG, Shaw PM. (1983) Social phobia:
acomparative clinical study. Br J Psychiat, 142:174-179.
3. Bayraktar E, Atalay ND. (1995) Agorafobi, Anksiyete
Monograflarý Serisi 6, Hekimler Yayýn Birliði, Ankara.
4. Emmelkamp PMG, Bouman TK, Scholing A. (1994)
Anksiyete Bozukluklarý, Klinik Uygulama Kýlavuzu.
Ýngilizce’den çevirenler B. Ceyhun, N, Oral, Hekimler
Yayýn Birliði Ankara.
5. Gelder MG. (1989) The classification of anxiety disoders.
Br J Psychiat, 154:28-32.
6. Goldstein AT, Champless DL. (1978) A reanalysis of agoraphobia
Beh Ther, 9:47-59.
7. Marks IM. (1985) Behoviaural Psychotherapy for anxiety
disorders. Psychiatric Clinics of North America, 8(1):25-
35.
8. Marks IM. (1986) Behavioural Psychotherapy: Maudsley
Pocketbook of Clinical Management. Wright.
9. Marks IM. (1987) Fears, Phobias and Rituals, Oxford
University Press, New York.
10. O Brien TP, Kelley JE. (1980) Self directed and therapist
directed practice for fear reduction. Beh Res Ther,
18:573-579.
11. Öztürk O. (1990) Ruh Saðlýðý ve Bozukluklarý, 3. basým.
Evrim, Ýstanbul.
12. Seligman MEP. (1997) Phobias and preparedness, Beh
Ther, 2:307-320.
13. Sungur MZ: (1990) Fobik hastalýklarda iki deðiþik
biçimde uygulanan yüzleþtirme tedavisinin karþýlaþtýrmalý
olarak deðerlendirilmesi, Ankara Üniversitesi Týp Fakültesi
Psikiyatri Anabilim Dalý Uzmanlýk Tezi, Ankara.
14. Sungur MZ. (1993) Davranýþ tedavileri, Psikiyatri bülteni,
2(3): 109-115.
15. Sungur MZ, Dilbaz A. (1995) Sosyal fobi, Anksiyete
Monograflarý Serisi 5. Hekimler Yayýn Birliði, Ankara.
16. Sungur MZ. (1986) Anksiyete bozukluklarýnýn
tedavisinde davranýþ terapileri. Anksiyete Monograflaýr
Serisi 10, Hekimler Yayýn Birliði, Ankara.
17. Sungur MZ. (1996) Davranýþ tedavileri. Ruh saðlýðý ve
hastalýklarý Ders Kitabý. I Sayýl (Ed), Ankara Üniversitesi Týp
Fakültesi ANTIP A.Þ. Yayýnlarý, Ankara, S.349-360.
18. Sungur MZ. (1997) Biliþsel-Davranýþçý terapilerin geliþim
öyküsü. Psikoterapiler El kitabý. A. Tangör (Ed), Ege
Psikiyatri sürekli Yayýnlarý 4, Ege Üniversitesi Basýmevi,
Ýzmir, 5:50-66.
19. Tükel MR. (1995) Anksiyete Bozukluklarý. Psikiyatri, E.
Adam, R Tükel, O Yazýcý (Eds), Ýstanbul Týp Fakültesi
Basýmevi, Ýstanbul, s.97-114.
20. Weisman MM, Merikanpas KR. (1986) The epidemiology
of Anxiety and Panic disorders. J Clin Psychiatry, 47:11-
17. |
|
|
|
|
yorumlar |
|
|
yorum yapılmamış |
|
|
|
|
|
okunma
sayısı: 1504 |
|
puan: 4 |
|
|
puan
ver |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
